Clinica Veterinaria Colores

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Tratamiento de los perros y gatos con insuficiencia renal crónica

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ERC

La ERC es una afección progresiva e irreversible. Su tratamiento va dirigido contra la causa y va a resultar especialmente útil en los estadios iniciales de la enfermedad, ya que permitirá retardar o revertir la progresión de la enfermedad renal.

Debemos intentar controlar los factores que van a contribuir a la progresión de la enfermedad, como son: proteinuria, hipertensión arterial sistémica, hipertensión glomerular y alteraciones del metabolismo.

Se trata de retrasar la evolución de la enfermedad; mejorar la calidad de vida del paciente, y aumentar su tiempo de supervivencia.

Debemos atacar los síntomas y el desarrollo del síndrome urémico: anorexia, vómitos, pérdida de peso, acidosis metabólica, deshidratación y anemia.

Debemos saber que, en la mayoría de las ocasiones, el tratamiento no permite revertir o eliminar la lesión renal existente, y por tanto los tratamientos deberán establecerse en pacientes con enfermedad compensada. En los que no puedan alimentarse por sí mismos o sean incapaces de aceptar una medicación oral, deberá intentarse reducir la severidad de los síntomas antes de aplicar los tratamientos propuestos.

Debemos aplicar lo que se llama MBE (medicina basada en la evidencia).

Manejo nutricional.

Las dietas renales presentan un menor contenido en proteínas, fósforo y sodio, y más vitaminas del grupo B, antioxidantes, potasio (gatos) y ácidos grasos omega 3. Ha quedado demostrado que su empleo reduce en un 72% el riesgo de aparición de una crisis urémica, prolongando en el tiempo su presentación y reduciendo la mortalidad en un 66%. Los perros alimentados con una dieta renal tenían una esperanza de vida de 594 días frente a los 188 días de los alimentados con dietas de mantenimiento. Los perros alimentados con dieta renal, sobrevivieron un mínimo de 13 meses más que los alimentados con la de mantenimiento.

Los gatos con ERC en estadio II y III, es decir con creatinina igual a 2 mg / dl, y < de 5 mg /dl, que fueron alimentados con dieta renal presentaron una media de supervivencia más larga (633 días) que los que recibían una dieta de mantenimiento (264 días). Los gatos alimentados con dietas de mantenimiento presentaban un mayor porcentaje de crisis urémicas (26,1% frente al 0%) y de mortalidad por causa renal (21,7% frente a 0%) que los alimentados con dieta normal.

El gran problema de estas dietas es la falta de palatabilidad, pero si el cambio de dieta es gradual durante varias semanas, el 90% de ellos las aceptan.

Ácidos Omega 3

Parece que su utilización es beneficiosa al reducir los niveles de colesterol, modular la inflamación y las alteraciones de la coagulación, controlar la presión arterial, mejorar la hemodinámica renal y limitar la calcificación intrarenal. Deben ser utilizados en perros con ERC en grados II-IV y proteinúricos de grado I. En gatos en ERC de grado IV.

Antioxidantes

Pueden ser usados en perros con ERC de grado III y gatos con ERC de grado IV.

Alimentación asistida

Deberá valorarse.

Corrección de las alteraciones metabólicas y del equilibrio hídrico y electrolítico.

El control de los niveles de fósforo es muy importante en el control de la ERC. En gatos, por unidad de P que aumenta, aumenta la mortalidad en un 11,8%. Un exceso de P provoca el desarrollo de hiperparatiroidismo renal secundario, y la formación de complejos Ca-P que lesionan los riñones.

Las dietas de prescripción renal reducen los niveles de P, y en caso de que el animal la rechace se puede optar por una dieta casera baja en P. Si con la dieta no es suficiente para mantener los niveles fósforo normal, habrá que usar quelantes del P. Pueden también resultar útiles si los usamos con una dieta de mantenimiento porque el animal rechaza la dieta renal.

Mantenimiento de los niveles de potasio en intervalo terapéutico.

El 20-30% de los gatos con ERC tiene hipopotasemia: debilidad muscular, dolor muscular, trastornos del ritmo cardiaco y alteraciones de la función renal. Las dietas acidificantes bajas en K se han asociado con un deterioro más rápido de la función renal. Los suplementos de K mejoran la función renal de los gatos con ERC.

En perros con ERC se ha demostrado que un 47% de ellos presentan al menos un episodio de aumento de K (al contrario que en los gatos), lo que los provoca alteraciones en el ritmo cardiaco.

Tratamiento de la acidosis metabólica

Se presenta en gatos con ERC de grado IV en el 50% de los casos, y en un 17% de los perros con ERC. Dado que las dietas renales están estudiadas para controlar este problema, es probable que no sea necesario el uso de citrato potásico o de bicarbonato sódico para contrarrestar esta complicación. Por tanto estará indicado el uso de bicarbonato sódico sólo en aquellos casos graves o en animales que una vez estabilizados presenten concentraciones de bicarbonato anormales que suelen coincidir con estadios IV de ERC.

Control de la hidratación

Los animales que presentan poliuria la compensan con la polidipsia, pero en ocasiones, en pacientes con ERC avanzada la eliminación de orina no se compensa con la ingestión de la misma, y es entonces cuando aparece la deshidratación crónica, lo que puede provocar serías complicaciones. Es entonces cuando debe establecerse la aplicación de fluidos. La mejor manera es la vía subcutánea en el domicilio. Se usará un suero fisiológico o un Ringer-lactato, pero debemos de tener en cuenta que su uso continuado puede provocar hipernatremia. Aún así, no hay estudios que demuestren que esta práctica mejora la calidad de vida del perro, y además puede provocar hipopotasemia, mala relación animal propietario y sobrecargas de fluidos. Es más interesante la rehidratación clínica IV en las sesiones que se estime oportuno.

Tratamiento médico de la ERC

Los IECA (enalapril o benazepril)

se usan de modo rutinario en el manejo de la ERC porque reducen la proteinuria, la presión arterial, la presión capilar glomerular y la severidad de las lesiones en la estructura renal. Lo cierto es que, pese a no haberse demostrado que los animales que tienen ERC viven más, si se hace evidente que mejoran los síntomas de la enfermedad y que retardan el deterioro renal sea cual sea el grado de la ERC.

Terapia antihipertensiva

La presencia de hipertensión depende de cuál sea la causa de la ERC, aunque parece más frecuente en el gato (20-30%) que en el perro (9-62% según autores). También han sido utilizados como hipotensores algunos diuréticos (espironolactona), bloqueantes de los canales del calcio (amlodipino) y beta bloqueantes (como atenolol y metoprolol). En concreto el uso de amlodipino en perros, puede empeorar la enfermedad renal porque provocan hipertensión glomerular. Sin embargo esta molécula es la de elección en el caso de los gatos ya que reduce la proteinuria. Además los IECAS parecen no ser capaces de controlar la presión arterial en el gato si se usan solos. Los estudios científicos parecen demostrar que el uso de hipotensores es adecuado en perros con ERC de grado IV y en gatos con ERC de grado III.

Tratamiento de la anemia

La anemia es normocítica, normocrómica y no regenerativa, y suele estar causada por hipoplasia de la médula ósea secundaria a la disminución de la síntesis de eritropoyetina a nivel renal. Esta anemia, que provoca hipoxia puede acelerar el fracaso renal. El mejor tratamiento es el uso de EPO humana (80% de su cadena de aminoácidos idéntica a la del perro y el gato) y de Darbopoetina.

La presentación de reacciones inadecuadas como es la generación de anticuerpos anti eritropoyetina humana, puede conducir a una anemia refractaria e hipoplasia eritroide en médula ósea. Esto ocurre en el 50% de los casos. La eritropoyetina está indicada en hematocritos inferiores al 15-20%.

Tratamiento con calcitriol

Ejerce un mecanismo de retroalimentación negativa sobre la secreción de PTH. Diversos estudios han puesto de manifiesto que a medida que la ERC empeora el calcitriol sufre una disminución. Parece ser que su uso mejora el apetito y la actividad física de los gatos y perros con ERC.

En perros con ERC de grado III y IV el uso de calcitriol redujo la mortalidad y la supervivencia. Los estudios que hay en gatos por el momento son escasos y no pueden sacarse conclusiones.

El principal efecto secundario es la aparición de hipercalcemia severa que puede conducir a una disminución reversible o irreversible de la TFG. Por esto es importante que antes de usar el calcitriol se compruebe que los niveles de fósforo son inferiores a 6,1 mg / dl.

Control de las manifestaciones gastrointestinales de la uremia

Se usarán combinaciones de antagonistas de los receptores H2, antieméticos o inhibidores de la bomba de protones.

Dr. José Enrique Zaldívar Laguía.
Dra. Lina Sáez de Antoni.

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